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院、系（部）

專 業

學號

身份證號

聯系電話

請假類型

病假 （ ） 事假 （ ）

請假時間

年 月 日------ 年 月 日

請假理由

學生本人簽字：

 年 月 日

家長

知情

同意

書

家長本人簽字：

聯系電話：

年 月 日

思想

政治

輔導

員意見

簽字：

年 月 日

院、

系（部）意見

簽字： （蓋章）

年 月 日

學生

工作部（處）意見

簽字： （蓋章）

年 月 日

銷假

情況

同學已于 年 月 日安全返回學校。

思想政治輔導員簽字：

年 月 日