4月17日，人民日報客戶端新媒體平臺“人民號”中的“新聞眼”以《李思進教授：核醫學在冠心病精準診療中的重要作用》為題發表了我校校長李思進教授的文章，他在文章中表達了“規范冠心病診療流程，推動核素心肌灌注顯像在臨床的合理應用，為臨床醫生選擇更精準的治療方案提供必要的信息，使冠心病診療愈加規范”的觀點。

（圖文/李慧慧）

全文如下：

李思進教授：核醫學在冠心病精準診療中的重要作用

前言：美國每年大約有800萬人次接受心臟核醫學檢查，中國臺灣地區每年有15萬人次接受該項檢查，而內地14億人口，每年卻只有10萬人次接受心臟核醫學檢查。怎樣能讓國內的相關心臟疾病患者也能及時得到精準的診斷和治療？

據《中國心血管病報告2018》，我國冠心病患病人數約為1100萬，這一數字正繼續逐年上升，絲毫沒有下降的趨勢。

龐大的數字不僅為患者家庭帶來極大的痛苦及難以承受的開支，也為國家醫保支出增加巨大壓力。如果我們能對冠心病患者進行及時精準診斷，繼而使其得到精準的治療，患者可能會收獲一個更為健康的心臟，后續高額的開支也將因此避免。

但在臨床實踐中，處理這一病癥的流程仍然存在值得改進的空間。

就這一問題，中華醫學會核醫學分會主任委員、c7c7.app校長李思進教授表示：冠心病診療需要解剖學和功能學相互結合，但由于缺乏廣泛共識，我國冠心病整體診療趨勢呈現重“有創”、輕“無創”的現象，這就帶來了過度診斷和過度治療問題，使一部分冠心病患者接受了不必要的有創性檢查和治療，不但未從中獲益，反而造成了更多的傷痛，也為醫保支付帶來額外壓力。

基于這一現狀，中華醫學會核醫學分會、中華醫學會心血管病學分會聯合編寫的《核素心肌顯像臨床應用指南》發表于《中華心血管病雜志》2019年第7期，希望能夠通過這一指南，規范冠心病診療流程，推動核素心肌灌注顯像在臨床的合理應用，為臨床醫生選擇更精準的治療方案提供必要的信息，使冠心病診療愈加規范，造福于廣大患者。

核素心肌灌注顯像是診斷冠心病心肌缺血的“金標準”

心肌灌注顯像是國際上公認的診斷冠心病心肌缺血最可靠的無創性檢測方法，其原理是正常或有功能的心肌細胞可以選擇性攝取某些核素或其標記化合物，攝取量的多少與心肌血流量呈正相關。因此，給患者靜脈注射相應的核素或其標記化合物作為顯影劑，正常或有功能的心肌攝取顯影，而壞死心肌及缺血心肌不顯影或顯影變淡，應用核醫學設備進行顯像，即可反映心肌的血流灌注情況，有無心肌缺血及缺血的部位、范圍和嚴重程度。大量臨床研究表明，即使有冠狀動脈狹窄，如果核素心肌灌注顯像顯示心肌血流灌注正?；蛑挥休p度心肌缺血，則患者不需要進行有創的冠狀動脈造影檢查，更不需要進行介入（放支架）治療，否則患者不但不會受益，還會增加死亡風險和心肌梗死的風險；如果顯像證實有中度或重度心肌缺血，病人進行冠狀動脈造影和介入治療才會從中受益。然而，很多醫生對心肌血流灌注顯像技術認識不足，從而使一部分患者接受了過度的有創檢查和治療。

冠狀動脈造影是診斷冠心病的重要方法

冠脈造影是常用的冠心病有創診斷手段，通過上肢或下肢動脈把一個導管插入左或右冠狀動脈口，注入造影劑使冠狀動脈顯影，從而獲得冠狀動脈的解剖學影象，醫生可根據造影圖像分析冠狀動脈是否存在狹窄、狹窄的程度、部位和范圍。但是，患者的心臟是否缺血，通過冠狀動脈造影常常是無法判斷的。即使有較嚴重的冠狀動脈狹窄，也不一定會造成心肌缺血。

打個比方，麥田里常用引水渠為麥苗進行定期供水，維持麥苗生長。如果水渠管道出現了部分堵塞，水仍然可以繼續流入麥田，維持麥苗的生長，這時就無須進行管道疏通；只有管道堵得非常嚴重時，麥田才會因供水不足而逐漸萎靡直至旱死。換句話說，我們治療的目的是要保證心肌供血充沛，即便冠狀動脈出現狹窄，若未出現心肌缺血，就無需進行介入治療擴開血管。當患者表現中、重度的心肌缺血時，醫生才應采取介入治療對血管進行“修理”。

2018年國際上有學者對冠心病診斷流程的重要性進行過研究。結果顯示，如果不通過心肌血流灌注顯像進行心肌缺血評估，直接進行冠脈造影檢查，進而進行心臟支架等介入治療，與正常流程下（先進行核素心肌灌注顯像）的冠心病治療相比，心臟支架使用量增加了4倍，心肌梗死的發生率也隨之增加了4倍，而隨后引起的心臟死亡病例增加了2倍。

著名心血管病專家高潤霖院士、中華醫學會心血管病學分會主任委員韓雅玲院士、中華醫學會心血管病學分會前任主任委員葛均波院士等專家均在不同場合呼吁，對穩定性冠心病患者要先用無創的方法，然后再用有創的方法進行診療，這也是心血管高級別專家的共識。兩個學會聯合推出《核素心肌顯像臨床應用指南》的根本原因也是在此。希望通過規范化冠心病診療過程，為不同階段不同程度的冠心病患者提供最優的診療方案，使廣大患者受益。

指南的落地還需醫患認識、醫保助力

提出標準指南只是走好了冠心病診療標準化的第一步，接下來還需通過各種方式，讓更多的醫生認識、理解指南，將指南付諸于實際。

在中華醫學會核醫學分會與GE藥業共同開展MI影論壇中，上海市第十人民醫院徐亞偉教授、阜外醫院方緯教授等專家通過網絡直播的方式，為各位醫生帶來了以“心肌核素顯像臨床價值”為主題的精彩演講，總共有近34,000名觀眾觀看了此次論壇。不過，僅是醫生端的宣傳仍然不夠，我們還需要醫保部門予以幫助，從根本上為冠心病患者能夠得到精準診療解決最后一公里的問題。

從美國和中國臺灣的情況看，之所以患者愿意去做心肌灌注顯像，首先是因為通過這個檢查，可幫助醫生決定是應該用藥物治療還是行介入治療，其次是因為在這些地區的醫保政策之中，規定了在患者進行有創檢查和有創治療前，必須進行心肌缺血的評估，否則將喪失醫保支付資格。通過醫保的限制，保證了患者能夠先無創、再有創的循序進行必要的有價值的診療，限制了過度診療，保障了患者的權益，同時節省了大量的醫保支出。

另一方面，我們也需要注重向公眾灌輸正確的核醫學認識。蘇聯切爾諾貝利核泄漏、日本福島核電站核泄漏事件都為公眾在真正了解核醫學前便蒙上一了層陰影，公眾談“核”色變，總以為核醫學射線會帶來：?。其?，核醫學是現代醫學中最重要的組成部分，使用少量的射線，在腫瘤診斷和鑒別診斷、腫瘤分期、療效評估、預后判斷、放療部位的精準選擇及指導臨床選擇治療方案等方面有著不可替代的作用；在心血管疾病的應用中，是評價心肌活力的“金標準”，更是評價心肌缺血的“金標準”；核醫學在分子影像、精準診療中發揮著不可替代的重要作用。用核醫學診療方法使千千萬萬的患者解除了痛苦、獲得了新生。核醫學射線的輻射量均經嚴格控制、符合國內外安全標準，必要的情況下，孕婦使用都是安全的。隨著科技進步，業內使用的設備均考慮到進一步減少放射性用量的問題，如專門用于心臟顯像的CZT-SPECT及D-SPECT等。

心臟核醫學未來如何發展？

總的來說，如果我們能夠普及“核素心肌顯像臨床應用指南”知識，幫助全國各地醫生進一步認識有創診療前進行心肌缺血評估的重要性，將對推動冠心病診療流程規范化起到重要作用。

那么，這條路具體應該怎么走？我們或許可以從以下五個方面著手努力。

第一：進一步推廣核素心肌顯像臨床指南，只有讓更多醫生了解、認識這一指南，規范化的流程才能從紙上轉變為現實。

第二，通過網絡、線下等方式開展更多核素心肌顯像相關課程。很多非標準化的診療實際來源于醫生對于病癥認識的不充分，所以，我們需要通過更多渠道向醫生們提供這些知識，提高我國醫療體系整體素質。

第三，積極與醫保部門溝通，爭取得到相關政策支持，從根本上來解決問題。

第四，國家應建立更多的核醫學科室。我國現在擁有約2500家三級醫院，10000家二級醫院，卻僅有1000家醫院擁有核醫學科（美國有10000多家，150張床位以上的醫院必須要建立核醫學科室），科室的數量遠達不到我國臨床需要，致使有相當一部分患者得不到及時的精準診療，與全球第二大經濟體嚴重不匹配。所以，更多醫院應建立核醫學科，開展相關工作，為患者提供更優質的服務。

第五，推動相關藥械研發。當前階段，我國藥械種類還與海外存在一定差距，用于心肌灌注顯像的藥物非常單一，設備種類也極其有限，這需要各界研究人員的共同努力。

冠心病診斷流程的規范化建設并非易事，指南也非十全十美。未來，希望醫療界、學術界、工業界的各界同仁齊心協力，共同推動該項工作。

原文鏈接：《李思進教授：核醫學在冠心病精準診療中的重要作用》